◇ 帰してはいけない頭痛（出血編）
くも膜下出血
「突然の」「今までにない激しい」頭痛。
CTで異常が無いことも20%程度あるが、
強く疑う場合は、うっ血乳頭（ー）を確認して、髄液検査を考慮。
くも膜下出血 くも膜下出血とは？ | 絵で見る脳と神経の病気 | 東海大学病院脳神経外科
意識レベルの悪い状態では脳浮腫がひどく手術困難で、まずは脳浮腫治療を先行させる。
そうでなければ、手術もしくは他の方法で再出血を防ぐことが急務。
Neurosurgery 脳神経外科医 森田明夫： 脳動脈瘤／くも膜下出血についての最近の知見
脳内出血
症状は片麻痺、感覚障害、同名性半盲など。
進行すると意識障害も起こる。
優位半球に起こった場合は失語。基底核部の内包にまで及んでしまうと、出血部位の反対側に麻痺や感覚障害が起こる。
脳出血の約30％ぐらいを占める。
視床は感覚入力の大脳新皮質への中継所。
症状は、しびれ、片麻痺、感覚障害など。
視床痛という半身の激しい痛みが出ることも。
内包にまで出血が及ぶと、麻痺が起こる。
脳室が近いので、脳室穿破しやすい。
視床出血は死亡率が高い脳出血だが、命が助かっても後遺症が残ることが多い。
脳出血の約10％を占める。
症状は、出血する部位により異なるが、
軽度から中等度の片麻痺、失語、半盲など。
また、けいれんを起こすことがある。
皮質下出血は、他の脳出血よりも症状が軽いことが多く、予後良好。
補足① 脳出血と眼球運動障害・瞳孔異常
補足② 手術適応について
非適応例
血腫量10ml以下の小出血
神経学的所見が軽度
昏睡
脳幹出血
視床出血（脳室穿破の場合、ドレナージは考慮される）
http://rockymuku.sakura.ne.jp/nousinnkeigeka/nousyukketunosyuzyututekiou.pdf
適応例
小脳出血で3cm以上で神経学的症状増悪
小脳出血で脳幹圧迫している
60歳以下の皮質下出血で、血腫量50ml以上、意識レベル増悪例
被殻出血で血腫量31ml、神経学的所見が中等症かつ血腫による圧迫所見が高度
http://rockymuku.sakura.ne.jp/nousinnkeigeka/nousyukketunosyuzyututekiou.pdf
非適応例にも適応例にも入らない場合は臨床判断
補足③ とりあえずの保存的治療
塩酸ジルチアゼム 5～15γ
塩酸ジルチアゼム注射用５０「日医工」 医薬品情報・検索 イーファーマ
塩酸ジルチアゼム150mg + 生食 total 50mlとして
D=5.0ml/hrから開始。
少なくともBP 160mmHg以下にはしておきたい。
ブプレノルフィン 0.2mgを徐々に静脈内に注射
レペタン注０．３ｍｇ 医薬品情報・検索 イーファーマ
レペタンⓇ 0.5A~1A slow iv
ホスフェニトインナトリウム 15～18mg/kg drip。
投与速度は１mg/kg/分 or 75mg/分のいずれか低い方を超えない。
ホストイン静注７５０ｍｇ 医薬品情報・検索 イーファーマ
ホストインⓇ 1V=750mg、BW 50kgなら1Vを。
生食50ml～100mlで溶解し、ポタポタdripさせれば速すぎることはない。
グリセオールⓇ
グリセオール注 医薬品情報・検索 イーファーマ
とりあえず200mlを１時間くらいで。
脳外科と相談して、追加投与を検討。
◇ 帰してはいけない頭痛（炎症編）
髄膜炎・脳炎
補足 髄膜刺激症状
伸展していた両下肢が自動的に股関節と膝関節で屈曲し、立ち膝になる場合、ブルジンスキー徴候陽性。
項部硬直、ケルニッヒ、ブルジンスキーは特異度が高く、
jolt accentuationとneck floxionは感度が高い。
外来で髄膜炎を否定する感度の高い所見 : 夢の手枕～Spero Dum Spiro～★跡地★
補足 髄液検査（腰椎穿刺）
L3/4 or L4/5を穿刺する。圧、細胞数、生化学、その他
スピッツ3-4本取っておくと、
追加検査の際に神経内科に有難がられる。
量はスピッツの底のカーブが無くなるところくらいまでで十分。
検査後の安静はエビデンスなし。
常識的に30分～1時間くらいは床上安静か。
補足 初期治療（例）
下記はあくまで当直医が行う初めの一発のみ分。
その後、維持ないし変更が必要になってきます。
デキサメタゾン 0.15mg/kg
http://www.neuroinfection.jp/pdf/guideline101.pdf
投与前にできれば主科と相談したほうがいい。
メロペネム 2.0g + バンコマイシン 30～60mg/kg
http://www.neuroinfection.jp/pdf/guideline101.pdf
年齢や腎機能などにより投与薬は変わる。
もちろん原因菌に当たりがつくならそれに合った治療を。
アシクロビル 10mg/kg
IDWR：感染症の話 ヘルペス脳炎
◇ 帰せない頭痛
◇ 帰していい頭痛（機能性頭痛）
片頭痛
緊張型頭痛
群発頭痛
など
頭痛 | 機能性頭痛とは？ : 薬・治療 – セルフドクターネット
補足 片頭痛治療薬
副作用もいろいろあるから安易には使いたくありませんが。
セロトニン作用による種々の副作用が生じえます。
血管を収縮させるのが効果の主体ですから、狭心症などがある人に使用するのは怖いです。
